Skąd bierze się spastyczność?
W Polsce i na świecie coraz więcej osób zapada na choroby układu nerwowego przeróżnego pochodzenia: naczyniowego, urazowego, zapalnego. Jednak niezależnie od przyczyny, skutki choroby często są podobne. Mogą dotknąć strony poznawczej chorego, czuciowej, percepcyjnej i ruchowej. W sferze psychologicznej i czuciowej deficyty ulegają często kompensacji (jedna funkcja lub umiejętność ulega zastąpieniu inną podobną) i nie są tak oczywiste jak w sferze ruchowej. Jednak najczęstszym powikłaniem przebytego incydentu neurologicznego są zaburzenia napięcia mięśniowego skutkujące znacznym upośledzeniem funkcji ruchowych, przez co ograniczeniem funkcjonowania i samorealizacji oraz niesamodzielnością. Głównym zaburzeniem napięcia mięśniowego w ogniskowych chorobach mózgu jest spastyczność. Pojęcie spastyczności możemy rozpatrywać w ujęciu neurofizjologicznym, jak również funkcjonalnym. W ujęciu neurofizjologicznym stanowi ona jeden z rodzajów wzmożonego napięcia mięśniowego i charakteryzuje się wygórowanym tonicznym odruchem na rozciąganie mięśnia, który to odruch zależy od prędkości rozciągania. Nadaktywność ta, w dużym uproszczeniu, spowodowana jest uszkodzeniem komórek mózgu, bądź dróg nerwowych przewodzących informacje z mózgu do rdzenia kręgowego. Zadaniem tych komórek jest sterowanie ruchem, wzbudzanie go, modulowanie i hamowanie poprzez oddziaływanie na komórki rdzenia kręgowego, które bezpośrednio produkują skurcz mięśnia. Jak zabraknie modulującego wpływu komórek mózgu, powstaje wzmożone napięcie mięśniowe, w tym spastyczność.
Ta definicja nie wyjaśnia niestety obrazu spastyczności i nie odpowiada na pytanie, dlaczego spastyczność przybiera takie a nie inne wzorce. Dlatego należy rozpatrywać to zaburzenie szerzej w ujęciu funkcjonalnym, w zależności od mechanizmów budowania prawidłowej postury i adaptacji mięśni do zmiany pozycji ciała. Ruch jest reakcją na to, co pacjent czuje i jak interpretuje napływające informacje. Dlatego nawet przy niewielkich uszkodzeniach motorycznych, a znacznych czuciowych bądź percepcyjnych, możemy obserwować zaburzenia napięcia mięśniowego.
Po incydencie neurologicznym obserwuje się charakterystyczny rozkład napięcia mięśniowego, będący wynikiem adaptacji
i kompensacji. Początkowo po stronie bezpośrednio zajętej (niedowładnej) obserwuje się obniżone napięcie mięśniowe lub jego zniesienie. Następnie w mechanizmie kompensacji napięcie na obwodzie ciała po stronie bezpośrednio zajętej stereotypowo wzrasta, gdyż pacjent „czuje” niestabilność, czyli, że jego ciało w którąś stronę się przechyla lub upada. A jak każdy, chce zachować stabilność, niestety często obiektywnie nieprawidłowo, gdyż adekwatnie do zaburzonego czucia i percepcji. To zjawisko tłumaczy, dlaczego to młodzi pacjenci częściej dotknięci są spastycznością. Ich organizmy silniej walczą o odzyskanie stabilnej postury. A walka ta jest produkcją napięcia mięśniowego, często w wygórowanej formie.
Jak walczyć ze spastycznością?
Na tak postawione pytanie można odpowiedzieć, w ogromnym uproszczeniu – stosując ruch. Skoro spastyczność jest utratą kontroli nad mięśniem, to poprzez kontrolowanie ruchu, pacjent uczy się kontrolować napięcie mięśniowe.
Jednak nie jest to takie proste. Występują uogólnione formy spastyczności, często u pacjentów z zespołami czterokończynowymi, niezbędna jest wtedy farmakoterapia. Potrzebne są działania z pogranicza medycyny, farmakologii i fizjoterapii. Stosuje się leki centralnie hamujące układ nerwowy, czy upośledzające przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Jednak w sytuacji „klasycznego” udaru stosowanie leków działających ogólnoustrojowo, może wywołać niepożądane skutki. Wpływają one bowiem, przede wszystkim, na osłabienie mechanizmów postawy i kontroli (bo oddziałują również na zdrowe mięśnie). Rezultatem czego jest obniżenie napięcia mięśniowego w centralnych częściach ciała i odczuwanie przez chorego jeszcze większej niestabilności i nasilanie mechanizmów kompensacji. To z kolei nasila powstawanie wzmożonego napięcia mięśniowego na obwodzie ciała. Takie powtarzalne, stereotypowe ruchy odzyskiwania stabilizacji przez budowę napięcia obwodowego „uczą spastyczności” i odpowiadają za charakterystyczne ustawienie kończyn w tzw. wzorcu spastyczności.
Jaka jest rola fizjoterapeuty w procesie walki ze spastycznością?
W sytuacji, kiedy funkcje życiowe są ustabilizowane, (w czym zasadniczą rolę odgrywają lekarze) fizjoterapeuta zaczyna odgrywać kluczową rolę. Pacjent potrzebuje ruchu by zaspokajać wszystkie swoje potrzeby: biologiczne, psychiczne, społeczne, emocjonalne. Dlatego poprzez fizjoterapię możemy oddziaływać na wszystkie wyżej wymienione sfery życia. Zadaniem fizjoterapeuty jest przygotowanie „struktury”, czyli przez, którą rozumiemy pracę nad właściwym zakresem ruchu w stawach, nad właściwą kondycją mięśni, nad normalizacją czucia (tu z pomocą wkracza fizykoterapia, czyli oddziaływanie bodźcami fizykalnymi na ustrój). Zasadniczym działaniem w neurologii jest jednak praca nad „funkcją”. Aby łączyć pracę nad wszystkimi aspektami uszkodzenia mózgu: czuciowym, percepcyjnych i motorycznym, praca musi być funkcjonalna, czyli nastawiona na cel. Tylko praca zadaniowa scala wszystkie aspekty deficytu i silnie oddziałuje na zdrowiejący mózg. Fizjoterapeuta projektuje funkcjonalne ćwiczenia, ale i ustala program strategii ruchowych na całe 24 godziny każdego dnia. Istotna jest każda minuta z dnia chorego, bo zdrowiejący mózg bardzo szybko uczy się nowych strategii ruchu, które zostaną już do końca życia. Dlatego to fizjoterapeuta powinien z pacjentem doskonalić każdą aktywność ruchową i decydować czy pacjent jest gotowy do kolejnej, trudniejszej i bardziej złożonej aktywności. Niestety takie „laboratoryjne” warunki nie istnieją i pacjenci bardzo chętnie korzystają z nowych umiejętności i często przedkładają to, CO (mogą zrobić) nad to, JAK (to mogą zrobić). To często skutkuje nasilaniem reakcji stowarzyszonych (powstaje napięcie w większej grupie mięśni niż jest to potrzebne) i nasila występowanie spastyczności.
Czy można w jakiś sposób zintensyfikować walkę ze spastycznością?
Aby zintensyfikować pracę nad spastycznością, należy pacjenta możliwie szybko zabezpieczyć tak, by nawet bez kontroli fizjoterapeuty, mógł w bezpieczny sposób wykonywać nabyte umiejętności ruchowe. Potrzebne jest selektywne wyłączenie nadaktywnych mięśni i to jak najszybciej, jak tylko zaczyna wzmagać się napięcie mięśniowe. Tu niezastąpione okazują się iniekcje
z toksyny botulinowej typu A. Toksyna odwracalnie upośledza przewodnictwo między nerwem a mięśniem, a lekarz dozując odpowiednią dawkę leku, może decydować o stopniu zwiotczenia mięśnia. Korzyści z takiej terapii są nieporównywalne z żadną inną. Botulina nie tylko wpływa na poprawę i normalizację napięcia ostrzykiwanego mięśnia (w dalszej perspektywie zapobiega jego zmianom zwyrodnieniowym, przerośnięciu tkanką łączną i utratą kurczliwości w utrwalonym przykurczu), ale również normalizuje rozkład napięcia mięśniowego w organizmie i zmusza pacjenta do wykorzystania proksymalnych (osiowych) grup mięśniowych do kontroli postury. Dzięki temu organizm nie musi szukać stabilizacji na obwodzie ciała poprzez wzmaganie napięcia w kończynach. Bilans bodźców i przyjętych strategii ruchu musi globalnie wypadać na korzyść tych prawidłowych. Wtedy ulegają one wzmocnieniu a pacjent może cieszyć się powracającą sprawnością.
Dodatkowo u osób wymagających elongacji (wydłużenia) wcześniej skróconych mięśni po iniekcjach z toksyny botulinowej typu A, stosuje się ortetykę i łuskowanie, by zewnętrznym szkieletem, nadać kończynie odpowiednie ustawienie. W ten sposób poprzez swoisty romans farmakoterapii w postaci iniekcji toksyny botulinowej i rehabilitacji w postaci fizjoterapii funkcjonalnej, możemy wpływać na wszystkie aspekty walki z chorobą i niepełnosprawnością. Przyspieszać powrót do zdrowia, minimalizować przeszkody i zbliżać pacjenta do samodzielnego realizowania wszelkich założonych celów.
Bartosz Jedrzejewski
Mgr Bartosz Jędrzejewski, w 2005 roku rozpoczął przygodę z neurologią i poświęca jej kilkanaście godzin dziennie. Doświadczenie zdobywał na Oddziale Rehabilitacji IPIN w Warszawie, prowadzi własną praktykę fizjoterapeutyczną. Entuzjasta nieprorozwojowych metod fizjoterapii i terapii funkcjonalnej. Autor książki “Poradnik dla opiekunów osób z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego”, która ukaże się na początku 2013 roku. Prowadzi własną praktykę fizjoterapeutyczną fizjofun.pl[/colored_box]
